Prénom *
Nom *
Date de naissance *
Adresse, ville, code postal *
Téléphone *
Courriel *
Occupation *
Référence *
Allergies * Allergies*Alimentaire (Oui)Animaux (Oui)Non
Spécifiez :
Troubles cardiaques * Troubles cardiaques*PacemakerAngineAVCHypertensionAutreNon
Trouble endocriniens * Trouble endocriniens*DiabèteHyperthyroïdieHypothyroïdieAutreNon
Troubles respiratoires * Troubles respiratoires*AsthmeBronchitePneumonieAutreNon
Troubles musculaires * Troubles musculaires*CrampesCourbaturesAutreNon
Troubles nerveux * Troubles nerveux*VertigeMigraineAnxiétéStressAutreNon
Troubles lymphatiques * Troubles lymphatiques*Cellulite douloureuseJambes lourdesPhlébiteAutreNon
Troubles articulaires * Troubles articulaires*ArthroseArthriteAutreNon
Lésions cutanées * Lésions cutanées*EczémaPsoriasisVerrueAcnéAutreNon
Autre
Avez-vous eu récemment ? * Avez-vous eu récemment ?*FractureEntorseTendiniteHernieNon
Endroit de votre corps où vous ressentez de la tension *
Endroit de votre corps où vous ne souhaitez pas être massé *
Votre priorité #1 et/ou #2 *
Niveau de stress * Niveau de stress*0/101/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10
Niveau de douleur en général * Niveau de douleur en général*0/101/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10
Présentement * Présentement*0/101/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10
Sommeil * Sommeil*0/101/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10
Êtes-vous enceinte ? * Êtes-vous enceinte ?*OuiNon
Nombre de semaines
En cochant cette case, je déclare avoir donné les bonnes informations sur mon état de santé. Je déclare avoir été informé des contre-indications (s’il y a lieu). Je dégage le massothérapeute de toutes responsabilités. *
